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Tunisie âEUR" La CNAM sanctionne, les médecins parlent dâEUR(TM)irrégularités
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Sanctions d’un côté, sommations de l’autre : le torchon brûle-t-il entre la CNAM et les médecins conventionnés ?
Pas du tout, assurent les deux parties, imputant cela à la nature de la vie conventionnelle qui n’a jamais été un long fleuve tranquille. Toujours est-il que, dernièrement, la main de la CNAM a frappé fort en infligeant des « peines » maximales de « déconventionnement » à certains médecins, alors que d’autres ont vu leurs honoraires amputés d’un montant important. Stupeur et étonnement dans le corps médical qui parle d’irrégularités et d’impartialité de la part de la CNAM.
Avant de disséquer les tenants et les aboutissants de cette affaire, précisons d’emblée que la CNAM possède un système de suivi des rétributions très performant, à faire pâlir d’envie plusieurs autres administrations : tout payement est instantanément répertorié, attribué à un malade, à un médecin, au pharmacien au biologiste etc.
Tout a commencé quand des affiliés sociaux, qui ont dépassé « le plafond », ont été invités à rembourser le trop perçu. Devant les protestations de quelques uns, la CNAM leur a demandé de vérifier ce que leurs médecins traitants ont facturé. D’autres honnêtes citoyens auraient signalé à la CNAM le non respect des tarifs conventionnels de la part de leur thérapeute.
De son côté, la CNAM, fêtant son troisième anniversaire, a cru le moment bon pour évaluer tout le système. Elle décide de mener l’enquête et de voir où et pourquoi ça pourrait « clocher ».
Elle constate, alors, ce qu’elle appelle des « anomalies de facturations » ; elle épingle et elle traduit les médecins responsables devant les commissions paritaires. Elle sanctionne par des déconventionnements de durée variable, par des suspensions de paiement, par des refus de dossier pour « rejet médical pour non respect d’une périodicité ».
Selon la CNAM, ce qui a été confirmé également par les représentants des médecins, quelques praticiens, en nombre vraiment minime de l’aveu même de la CNAM, aurait fait preuve d’une certaine cupidité en facturant des consultations qui n’ont jamais eu lieu.
Toujours selon la CNAM, pour d’autres médecins, il y aurait eu des abus quant à la périodicité des visites médicales (la CNAM recommanderait une visite tous les 2 mois) concernant les malades ayant des affections chroniques et pris en charge intégralement par la CNAM et des dépassements des tarifs conventionnels.
Les représentant des médecins voient l’abus ailleurs : dans la manière d’application de certains articles de la convention sectorielle. Le premier reproche fait à la CNAM est celui d’avoir mené seule les enquêtes, ce qui en fait, à la fois, juge et partie. De ce fait, estiment les médecins, toute mesure à l’encontre des médecins traitants prise par les centres de la CNAM reste tributaire, dans la majorité des cas, de la seule appréciation des médecins conseils et des administrateurs des centres.
Par ailleurs, les médecins précisent que deux articles de la convention sectorielle obligent la caisse à faire parvenir mensuellement au médecin conventionné, une note explicative des prestations payées ou éventuellement contestées. Le médecin peut demander une avance de 80% de sa note d’honoraire si le délai de payement par la CNAM dépasse les 30 jours. Toujours selon le corps médical, la convention sectorielle permet au médecin conventionné lésé de demander le réexamen de son dossier en cas de non payement total ou partiel de sa note d’honoraire. La CNAM a commis un abus entaché d’un vice de forme en procédant au blocage des honoraires des médecins, affirment les médecins.
Le deuxième reproche fait à la CNAM concerne le contrôle médical effectué par les médecins conseils de la CNAM à propos de la rythmicité des consultations médicales pour les malades. Il est insuffisant, inefficace et inapplicable en l'absence de protocoles thérapeutiques tels que prévus par la convention sectorielle. Les représentants des médecins rapportent l’existence d’une nouvelle procédure de décompte des honoraires qui imposerait une périodicité de 3 mois entre deux consultations pour maladie chronique et 15 jours pour les maladies ordinaires. (Ceci a été confirmé par la CNAM qui se base sur ce qui se fait dans le secteur public de la santé). Les médecins estiment qu’en l’absence des protocoles thérapeutiques référentiels, le médecin traitant est seul tenu de déterminer la périodicité des consultations médicales.
Les médecins ont, donc, adressé une lettre au président directeur général de la CNAM et une note aux Centres de la CNAM leur demandant de débloquer immédiatement 80% des notes d’honoraires des médecins conventionnés en attendant de régler les litiges.
En effet, il manque un maillon important dans la réforme de l’assurance maladie : elle a démarré sans attendre l’élaboration des protocoles thérapeutiques. Or, ces derniers sont très importants en tant que référence pour éviter ce genre de litige.
Les protocoles sont faits par les sociétés savantes, ils définissent les critères pour chaque maladie, les modalités de prise en charge, la périodicité des consultations médicales, les traitements à administrer etc. Ils permettent une compression des coûts de santé et une prise en charge adéquate du malade. Tous les pays qui ont un système d’assurance maladie fonctionnent, d’ailleurs, avec des protocoles référentiels. Aujourd’hui la CNAM est prête à jouer les bailleurs de fonds pour établir ces protocoles.
En ce qui concerne les médecins frappés de sanctions par la commission paritaire nationale en rapport surtout avec « un exercice illégal ou frauduleux », ils sont appelés à consulter leurs avocats afin de faire recours soit à l’arbitrage soit devant les tribunaux.
Interrogé, le syndicat tunisien des médecins libéraux précise qu’il n’y a pas de litiges entre les médecins libéraux conventionnés et les médecins conseils de la CNAM. Il y a une mauvaise interprétation des termes de la convention sectorielle de part et d’autre.
En ce qui concerne l’exercice illégal de la médecine, c’est l’exercice de la médecine par une personne qui n’a pas le diplôme de docteur en médecine ou par un médecin non inscrit au conseil de l’ordre des médecins : ce n’est pas le cas des médecins conventionnés avec la CNAM. Quant à l’exercice frauduleux de la médecine, c’est un exercice qui ne respecte pas le code de déontologie médicale. Or, la convention sectorielle signée entre la CNAM et les médecins n’a pas prévu les cas de fraude, ni mentionné les limites de l’exercice dans le cadre conventionnel.
Le syndicat tunisien des médecins spécialistes libéraux, interrogé également à ce sujet, pense que les médecins qui ont fait des dépassements de tarif restent toutefois dans la fourchette ordino-syndicale, mais s’ils ont accepté de signer le conventionnement ils doivent respecter les tarifs règlementaires. Ce litige ne sera réglé entièrement que par la révision des honoraires et il est temps de le faire actuellement, les tarifs datent déjà de 3 ans, précise-t-on au niveau du syndicat des spécialistes.
Du côté de la CNAM, on précise qu’il n’y a rien d’exceptionnel, c’est l’histoire naturelle de la convention. Il y a eu la phase de démarrage, de l’application et enfin celle du bilan. La CNAM estime avoir laissé le temps aux médecins de s’initier à l’exercice conventionnel et maintenant, il faut procéder à une évaluation de part et d’autre, car la convention signée implique la responsabilité des deux parties.
Devant le constat de certains écarts, la CNAM a pris les mesures nécessaires prévues par les décrets qui précisent les devoirs de chacun. Il y a eu des rappels à l’ordre signifiés par écrits et il y a eu un appel aux commissions paritaires régionales et à la commission paritaire nationale pour les litiges graves.
Cette dernière est composée des représentants de la CNAM, des représentants des médecins, d’un représentant du ministère de la Santé publique, d’un représentant du ministère des Affaires sociales. Au cours des réunions de cette commission, l’ambiance aurait bien chauffé entre responsables de la CNAM et représentants des médecins conventionnés qui trouvent excessivement répressive l’attitude de la commission paritaire nationale envers certains de leurs confrères.
Pas du tout, assurent les deux parties, imputant cela à la nature de la vie conventionnelle qui n’a jamais été un long fleuve tranquille. Toujours est-il que, dernièrement, la main de la CNAM a frappé fort en infligeant des « peines » maximales de « déconventionnement » à certains médecins, alors que d’autres ont vu leurs honoraires amputés d’un montant important. Stupeur et étonnement dans le corps médical qui parle d’irrégularités et d’impartialité de la part de la CNAM.
Avant de disséquer les tenants et les aboutissants de cette affaire, précisons d’emblée que la CNAM possède un système de suivi des rétributions très performant, à faire pâlir d’envie plusieurs autres administrations : tout payement est instantanément répertorié, attribué à un malade, à un médecin, au pharmacien au biologiste etc.
Tout a commencé quand des affiliés sociaux, qui ont dépassé « le plafond », ont été invités à rembourser le trop perçu. Devant les protestations de quelques uns, la CNAM leur a demandé de vérifier ce que leurs médecins traitants ont facturé. D’autres honnêtes citoyens auraient signalé à la CNAM le non respect des tarifs conventionnels de la part de leur thérapeute.
De son côté, la CNAM, fêtant son troisième anniversaire, a cru le moment bon pour évaluer tout le système. Elle décide de mener l’enquête et de voir où et pourquoi ça pourrait « clocher ».
Elle constate, alors, ce qu’elle appelle des « anomalies de facturations » ; elle épingle et elle traduit les médecins responsables devant les commissions paritaires. Elle sanctionne par des déconventionnements de durée variable, par des suspensions de paiement, par des refus de dossier pour « rejet médical pour non respect d’une périodicité ».
Selon la CNAM, ce qui a été confirmé également par les représentants des médecins, quelques praticiens, en nombre vraiment minime de l’aveu même de la CNAM, aurait fait preuve d’une certaine cupidité en facturant des consultations qui n’ont jamais eu lieu.
Toujours selon la CNAM, pour d’autres médecins, il y aurait eu des abus quant à la périodicité des visites médicales (la CNAM recommanderait une visite tous les 2 mois) concernant les malades ayant des affections chroniques et pris en charge intégralement par la CNAM et des dépassements des tarifs conventionnels.
Les représentant des médecins voient l’abus ailleurs : dans la manière d’application de certains articles de la convention sectorielle. Le premier reproche fait à la CNAM est celui d’avoir mené seule les enquêtes, ce qui en fait, à la fois, juge et partie. De ce fait, estiment les médecins, toute mesure à l’encontre des médecins traitants prise par les centres de la CNAM reste tributaire, dans la majorité des cas, de la seule appréciation des médecins conseils et des administrateurs des centres.
Par ailleurs, les médecins précisent que deux articles de la convention sectorielle obligent la caisse à faire parvenir mensuellement au médecin conventionné, une note explicative des prestations payées ou éventuellement contestées. Le médecin peut demander une avance de 80% de sa note d’honoraire si le délai de payement par la CNAM dépasse les 30 jours. Toujours selon le corps médical, la convention sectorielle permet au médecin conventionné lésé de demander le réexamen de son dossier en cas de non payement total ou partiel de sa note d’honoraire. La CNAM a commis un abus entaché d’un vice de forme en procédant au blocage des honoraires des médecins, affirment les médecins.
Le deuxième reproche fait à la CNAM concerne le contrôle médical effectué par les médecins conseils de la CNAM à propos de la rythmicité des consultations médicales pour les malades. Il est insuffisant, inefficace et inapplicable en l'absence de protocoles thérapeutiques tels que prévus par la convention sectorielle. Les représentants des médecins rapportent l’existence d’une nouvelle procédure de décompte des honoraires qui imposerait une périodicité de 3 mois entre deux consultations pour maladie chronique et 15 jours pour les maladies ordinaires. (Ceci a été confirmé par la CNAM qui se base sur ce qui se fait dans le secteur public de la santé). Les médecins estiment qu’en l’absence des protocoles thérapeutiques référentiels, le médecin traitant est seul tenu de déterminer la périodicité des consultations médicales.
Les médecins ont, donc, adressé une lettre au président directeur général de la CNAM et une note aux Centres de la CNAM leur demandant de débloquer immédiatement 80% des notes d’honoraires des médecins conventionnés en attendant de régler les litiges.
En effet, il manque un maillon important dans la réforme de l’assurance maladie : elle a démarré sans attendre l’élaboration des protocoles thérapeutiques. Or, ces derniers sont très importants en tant que référence pour éviter ce genre de litige.
Les protocoles sont faits par les sociétés savantes, ils définissent les critères pour chaque maladie, les modalités de prise en charge, la périodicité des consultations médicales, les traitements à administrer etc. Ils permettent une compression des coûts de santé et une prise en charge adéquate du malade. Tous les pays qui ont un système d’assurance maladie fonctionnent, d’ailleurs, avec des protocoles référentiels. Aujourd’hui la CNAM est prête à jouer les bailleurs de fonds pour établir ces protocoles.
En ce qui concerne les médecins frappés de sanctions par la commission paritaire nationale en rapport surtout avec « un exercice illégal ou frauduleux », ils sont appelés à consulter leurs avocats afin de faire recours soit à l’arbitrage soit devant les tribunaux.
Interrogé, le syndicat tunisien des médecins libéraux précise qu’il n’y a pas de litiges entre les médecins libéraux conventionnés et les médecins conseils de la CNAM. Il y a une mauvaise interprétation des termes de la convention sectorielle de part et d’autre.
En ce qui concerne l’exercice illégal de la médecine, c’est l’exercice de la médecine par une personne qui n’a pas le diplôme de docteur en médecine ou par un médecin non inscrit au conseil de l’ordre des médecins : ce n’est pas le cas des médecins conventionnés avec la CNAM. Quant à l’exercice frauduleux de la médecine, c’est un exercice qui ne respecte pas le code de déontologie médicale. Or, la convention sectorielle signée entre la CNAM et les médecins n’a pas prévu les cas de fraude, ni mentionné les limites de l’exercice dans le cadre conventionnel.
Le syndicat tunisien des médecins spécialistes libéraux, interrogé également à ce sujet, pense que les médecins qui ont fait des dépassements de tarif restent toutefois dans la fourchette ordino-syndicale, mais s’ils ont accepté de signer le conventionnement ils doivent respecter les tarifs règlementaires. Ce litige ne sera réglé entièrement que par la révision des honoraires et il est temps de le faire actuellement, les tarifs datent déjà de 3 ans, précise-t-on au niveau du syndicat des spécialistes.
Du côté de la CNAM, on précise qu’il n’y a rien d’exceptionnel, c’est l’histoire naturelle de la convention. Il y a eu la phase de démarrage, de l’application et enfin celle du bilan. La CNAM estime avoir laissé le temps aux médecins de s’initier à l’exercice conventionnel et maintenant, il faut procéder à une évaluation de part et d’autre, car la convention signée implique la responsabilité des deux parties.
Devant le constat de certains écarts, la CNAM a pris les mesures nécessaires prévues par les décrets qui précisent les devoirs de chacun. Il y a eu des rappels à l’ordre signifiés par écrits et il y a eu un appel aux commissions paritaires régionales et à la commission paritaire nationale pour les litiges graves.
Cette dernière est composée des représentants de la CNAM, des représentants des médecins, d’un représentant du ministère de la Santé publique, d’un représentant du ministère des Affaires sociales. Au cours des réunions de cette commission, l’ambiance aurait bien chauffé entre responsables de la CNAM et représentants des médecins conventionnés qui trouvent excessivement répressive l’attitude de la commission paritaire nationale envers certains de leurs confrères.
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